España tardó veinticuatro años en completar el traspaso de la sanidad a las comunidades autónomas. El proceso arrancó en 1981 con Cataluña y el País Vasco y culminó en 2002 cuando las diez comunidades que aún dependían del INSALUD asumieron la gestión plena de sus sistemas de salud. La Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud intentó articular un marco común mínimo, pero en la práctica creó diecisiete sistemas sanitarios con reglas, catálogos de prestaciones, listas de espera y presupuestos radicalmente distintos. Lo que nació como una descentralización para acercar los servicios al ciudadano ha derivado en una lotería sanitaria donde el código postal determina en qué medida el Estado protege tu salud.
La desigualdad territorial en salud es hoy uno de los problemas más documentados y menos debatidos del sistema político español. Un paciente de cáncer colorrectal diagnosticado en Navarra tiene una probabilidad de supervivencia a cinco años un 12% superior a la de un paciente idéntico diagnosticado en Extremadura. Las listas de espera para una consulta de traumatología oscilan entre 32 días en La Rioja y 187 días en Canarias. El gasto sanitario público por habitante va de los 1.412 euros anuales de la Comunidad de Madrid a los 2.089 de Euskadi. Estas diferencias no reflejan distintas preferencias ciudadanas ni modelos ideológicos alternativos: reflejan distinta capacidad fiscal, distinta eficiencia gestora y distinta voluntad política de diecisiete gobiernos que han convertido la salud en un campo de batalla electoral.
Esta propuesta plantea la recentralización progresiva de las competencias sanitarias en cuatro dimensiones concretas. Primera, cartera de servicios única: el Consejo Interterritorial del SNS pasaría de ser un órgano consultivo sin poder vinculante a una autoridad normativa con capacidad de imponer prestaciones mínimas homogéneas en todo el territorio. Segunda, central de compras nacional: la compra agregada de medicamentos, dispositivos médicos y material sanitario bajo un único organismo estatal, que ahorra entre un 15% y un 25% respecto a la negociación fragmentada. Tercera, sistema único de información clínica interoperable: la historia clínica del paciente debe seguirle a cualquier rincón de España sin fricción burocrática. Cuarta, red de hospitales de referencia nacional para patologías complejas, garantizando que ningún paciente sea penalizado por residir en una comunidad sin masa crítica suficiente para tratamientos oncológicos, cardíacos o neurológicos de alta complejidad.
La pandemia de COVID-19 ofreció el experimento natural más brutal de la historia reciente sobre los costes de la fragmentación sanitaria. Entre marzo y junio de 2020, España registró hasta diecisiete protocolos distintos de triaje en urgencias, siete definiciones diferentes de caso confirmado, y una guerra de competencias entre el Ministerio de Sanidad y varios gobiernos autonómicos que retrasó decisiones críticas. Francia, con un sistema centralizado bajo la autoridad del Ministro de Salud, coordinó su respuesta en 72 horas. España tardó semanas en acordar qué datos epidemiológicos compartir entre comunidades.
Los argumentos contra la centralización merecen ser tomados en serio. El más sólido es el de la subsidiariedad: las administraciones más cercanas al ciudadano conocen mejor sus necesidades y pueden adaptar los servicios con mayor agilidad. Es un argumento válido para la gestión operativa de centros de salud y hospitales comarcales, que nadie propone recentralizar. Lo que esta propuesta defiende es que la definición de qué cura el Estado, con qué mínimos de calidad y en qué plazos máximos no puede depender de dónde hayas nacido. La solución pasa por reformar la Ley General de Sanidad para establecer estándares mínimos vinculantes, comparable al modelo de la Seguridad Social.
El gasto sanitario público en España representa el 7,5% del PIB, por debajo de la media de la UE-27 (8,3%) y muy lejos de Alemania (11,7%) o Francia (12,1%). Una parte relevante de esa brecha se explica por la fragmentación gestora que genera duplicidades: diecisiete agencias de evaluación de medicamentos, diecisiete sistemas de información epidemiológica, diecisiete departamentos de compras farmacéuticas. Una estimación conservadora cifra el ahorro potencial de una central de compras única y la eliminación de duplicidades administrativas en entre 3.000 y 5.000 millones de euros anuales, recursos que podrían destinarse a reforzar la atención primaria y reducir listas de espera.
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